一、医保基金的”跑冒滴漏”

只要你关注过医保基金安全，就知道欺诈骗保有多严重：虚假住院、挂床住院、串换药品、伪造票据……2024 年国家医保局统计，全国查处欺诈骗保案件15.6 万起，追回医保基金234 亿元。但这是冰山一角，大部分欺诈行为隐蔽性强，人工审核难以发现。

这就是我们今天要聊的：OCR+AI 如何让医保欺诈从”事后查”变成”事中控”。

二、欺诈识别的”三个盲区”

做过医保风控的同行都懂：

  • 票据量大：一个地级市每天审核 10 万 + 张医疗票据，人工只能抽检
  • 造假隐蔽：PS 篡改、真票假用、一票多用，肉眼难辨
  • 规则滞后：欺诈手段不断翻新，规则库跟不上

三、技术方案

1. 票据 OCR 识别

用医疗票据专用 OCR：

  • 票据类型：门诊发票、住院发票、费用清单
  • 识别字段：票据代码、票据号码、金额、日期、医院名称
  • 准确率：99.2%

2. 真伪核验

调用财政、税务部门接口，核验：

  • 票据代码 + 号码是否存在
  • 票据金额是否一致
  • 票据是否已报销

3. 异常检测

用机器学习模型检测异常：

  • 同一票据多次报销
  • 医疗费用异常偏高
  • 诊疗项目与诊断不符
  • 就医时间逻辑矛盾

四、落地效果

这套系统在市级医保局落地后的数据：

  • 欺诈行为发现率：提升 320%
  • 人工审核工作量：减少 75%
  • 医保基金损失：减少 1.2 亿元/年
  • 审核准确率：从 82% 提升到 96%

五、信创适配

操作系统：统信 UOS、数据库：达梦 DM8、CPU：鲲鹏 920。

六、下一步

2026 年，医保风控应该做到：票据自动核验、异常自动预警、欺诈自动拦截，基金安全无忧。

（完）